健保新制DRGs(住院診斷關聯群)同病同酬包裹式支付99年1月1日實施,外界擔心醫院為降低成本,重症病患將成人球不少地區醫院為求生存,可能直接轉型為聯合診所。

 

國外實施DRG後的實際經驗,醫改會提醒民眾要特別留意住院時,少數不肖醫院可能出現互踢重症「醫療人球」、「大病小醫」等現象。


  「醫療人球」:當發生複雜度較高之急病重症,趕送至醫院時,遇到少數不肖醫療院經營者以利潤考量,為逃避救治需耗大量照護人力、醫療器材、藥品、使用昂貴檢查儀器等麻煩多多的病人,便以「沒病床」、「設備及人員不足」為藉口,拒絕進行救治。
  「大病小醫」:不肖醫院經營者為避免醫療費用超出DRG訂定的給付上限,利用醫療專業民眾無法得知的藩離,逕自將醫療服務縮水,忽略原本該進行之復健、語言治療、物理治療等亞急性的治療部分,或者將之轉移到門診處理,或者留待另一次住院時再處理,作為規避或突破同一次住院的給付金額限制。

以盲腸炎開刀為例,開1次刀,健保局給付新台幣4800元,不管傷口有無感染或有複雜疾病的病患,且若患者有腹膜炎可能要住院2星期,卻給付同一價格,醫院將不敷成本。

像這種複雜度高或重症病患,醫院因此寧可不收,開刀個案愈來愈少;醫院也養不活外科醫師,甚至有醫師收錯病患或刀沒開好,導致醫院付出高額醫療成本,可能還要外科醫師承擔一部份費用。原本地區醫院還有藥價差,可以補過高的醫療成本;健保局大砍藥價差後,醫院的藥價差額降低,若再加上GRGs實施,醫院為提高效益,寧可轉為聯合診所。

聯合診所不用開刀房、病房,只要設立內科、婦兒科等科別,門診量若大,相對利潤也比較高;所有的醫院病人若都轉到區域醫院、署立醫院,對民眾來說,就醫變得較為不便。

 

「身體還不舒服,為何就要趕我走!」 99年1 月 1 日 起,台灣版 DRGs (住院診斷關連群)上路,明訂多種手術的住院天數限制。第一線醫師大嘆,為了不賠錢,勢必衍生出更多的醫療糾紛。

醫院經營不外乎增加收入和減少病患抱怨,但兩者往往互相對立,大多數醫院總設法在兩者間取得平衡,最後真的撐不住了,只有關門一途。面對 DRGs 即將實施,吳明彥認為,各醫院已開始想辦法因應,也許檢查會少一點,也許藥物會少開一些。他說,健保局推出 DRGs ,原是要解決醫院浮濫檢查及亂開藥的問題,但得小心醫院把必要的檢查及藥物都省了,吃虧受害的還是病患。

得知健保局計畫推出台版的 DRGs ,一名婦科醫師就在部落格上痛罵主管機關「智障」。內文寫著,國內婦產科很早就施行 DRGs ,只要哪一科執行 DRGs ,那一科在大型醫院就會被視為「雞肋」,形同賠錢的小媳婦。北部甚至有醫院把整個婦產科業務停掉,因為它是賠錢貨。最可怕的是,病情複雜、嚴重創傷,需要多科會診的病人,可能會被醫院踢來踢去。大部分醫院不想賠錢,一看到這類重症患者,就會以「能力不足」為由,婉拒病人住院,全轉送至醫學中心。 醫院也擔心「做得越好、賠得越多」。林口長庚關節重建骨科主任李炫昇指出, 由於同一種疾病的給付金額都一樣,醫院為省錢,會先砍高貴藥物及器材,改用便宜的學名藥,採購便宜、規格較差的醫療用品。醫院可能被逼得斤斤計較,病人就醫權益會受影響。醫師也成了夾心餅乾,兩邊不是人。

 

若就診看病需注意以下情況

 

一、病還沒好,時間一到就會被趕出院

DRGs
制度實施後,健保局規範出每項疾病住院的基本天數,若醫院無法在規定的天數內治癒患者,健保局也不再多給付費用,可能會發生患者「病還沒好,就被趕出院」的情況。

自救方案:用日額型醫療險,補足延長住院的自費缺口

日額型醫療險可給付住院日額理賠金,住院幾天就理賠幾天,病患或家屬就不用擔心醫院為控制醫療成本,把病患趕出院,可以延長住院時間直到治癒再出院。

不少保險公司的醫療險還有「長期住院理賠金」,若因住院治療且住院日數持續30天以上,除了給付住院醫療日額保險金外,還會依條款規定倍數給付「長期住院理賠金」,讓病患即使長期住院治療,也能安心療養。

二、治療過程拖更長,自費額頻頻增加

因為住院天數受限,醫院可能會要求重病患者必須出院後再入院,或是進行分段式治療,換句話說,將拉長患者的治療過程,總住院天數增加,衍生費用也會隨之提高。換個角度來看,住院天數拉長,無法上班、無收入的天數也會拉長,但家庭開銷卻持續支出,無形中將增加患者及家庭的經濟負擔。

自救方案:提高日額型醫療險或是實支實付醫療險額度,彌補家庭支出的開銷

一般人覺得日額理賠1,000元已經足夠了,但若將日額理賠提高到2,000元,一半用來給付醫療費差額,一半彌補生活費用的開銷,將能降低病患與家庭的經濟壓力,若無需負擔家庭經濟,還能使用更好的藥物或檢查,享有更好的醫療品質,不無小補。

情況3》慢性病、重症病患醫院拒收,可能成為「醫療人球」

DRGs
診斷關聯群是健保局以「同病同酬」包裹式給付的方式,給付給醫療院所,所以一些手術風險高,或是手術後併發症多的病患,醫院就必須支付更多的醫療成本。舉例來說,罹患糖尿病或心血管疾病患者,手術前後都需要許多的照護與醫療,有些醫院因為擔心這些照顧將會超過健保局的給付限制,造成醫療成本的增加,所以部分醫院可能會挑選病人、拒收重症患者。

自救方案:用癌症險、重大疾病險與特定傷病險的保險給付來支應

重症患者的治療時間長、費用高,一般住院日額醫療險主要在於提供住院手術相關疾病醫療費用補貼,恐怕不足以應付重大疾病治療過程中增加的醫療費用。
因此,如果重症患者先前已有投保癌症險、重大疾病險或特定傷病險,保險公司就會依照保額一次給付一筆保險金,讓保戶用以負擔這些醫療支出,補償保戶患病的醫療費與收入損失。
另外,建議有慢性病家族病史的人,如果尚未投保上述3種醫療險(編按:癌症險、重大疾症險、特定傷病險),可以考慮投保,以免未來不幸罹病,還被醫院拒於門外,只不過,民眾要有保費並不便宜的心理準備。

情況4》原本是住院手術會改成門診手術

一般醫院為規避新制,可能會將原來住院時進行的手術,改為不需住院、直接在門診時進行手術,這樣一來,民眾自費支付的費用又會增加。

自救方案:檢視醫療險保單中是否包含門診手術項目理賠

早期的醫療險保單,因保費便宜、理賠項目較為簡單,所以較少將門診手術納入條款,直到民國87年終身醫療險出現後,各家保險公司才逐漸將門診手術納入理賠條款中。
門診手術理賠方式包含兩大類型:一種是只理賠條款內的門診手術,如果該門診手術項目並不在保單條款的手術表內,就不予理賠。
另一種則是理賠保單條款內的門診手術,若不在手術表內的門診手術,則依健保局給付的點數比例予以理賠。
所以民眾可以先檢視自己的保單條款,是否已包含門診手術的理賠項目,若是在民國87、88年前投保、沒有門診手術理賠項目的醫療保單。不妨再加保囊括門診手術理賠的實支實付或日額型醫療險,提前做足保障。

 

自保之道

一、提醒您,有需要住院治療時,請向您的主治醫師詢問:
    1.  您是否屬於DRG給付範圍
    2.  住院治療計畫
    3.  預計住院時間
    4.  預計診療項目


二、若您懷疑自己遇到以下情事,務必保留相關資料(如收據),向各地健保業務組〈健保分局〉,及衛生局進行申訴:
    1.  被醫院拒絕入院治療
    2.  提早被趕出院
    3.  即使符合DRG給付,仍被醫院要求自費

 

 

 

 

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  • mcdonaldbeth0401
  • 世界上沒有本來就應該的事,因為老天爺也沒有劇本
  • 悄悄話